산정특례 혜택｜등록대상·본인부담률·신청방법 총정리

산정특례 혜택｜등록대상·본인부담률·신청방법 총정리

중증질환 치료비가 걱정되신다면?
“산정특례 제도”를 통해 본인부담률을 크게 줄일 수 있습니다.
최대 95%까지 줄어드는 건강보험 혜택을 지금 바로 확인하세요!

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✅ 산정특례란?

고액의 진료비가 드는 중증질환자에게
건강보험 본인부담금을 경감해주는 제도입니다.

• 진료비 본인부담률 일반: 30~60% (외래), 20% (입원)
• 산정특례 등록 시: 5~10%까지 경감! (질환별 상이)

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✅ 산정특례 등록 대상자

✔ 등록 신청서 + 진단서로 신청 필요
✔ 진단 기준 충족 시 최초 5년간 적용

주요 질환별 등록 조건

질환군	내용
암	진단 후 신청, 재발 위험 시 재등록 가능
중증난치·희귀질환	진단 후 등록, 5년 후 재등록 가능
중증치매	CDR 2점 이상, MMSE 18점 이하 등 기준 충족 시
결핵	치료기간 전체 무료
잠복결핵	1년간 본인부담 없음

📌 ※ 뇌혈관·심장질환 등은 수술 등 특정 사유 발생 시 적용 가능

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✅ 산정특례 대상 질환 및 본인부담률

질환	본인부담률	적용기간
암	5%	5년
중증화상	5%	1년
뇌혈관질환	5%	최대 30일(입원)
심장질환	5%	최대 30일
중증외상	5%	최대 30일(입원)
희귀질환	10%	5년
중증난치질환	10%	5년
중증치매	10%	5년
결핵	0%	치료기간
잠복결핵	0%	1년

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✅ 산정특례 신청방법

① 신규 등록 절차

1. 병원 진료 후 진단서 발급
2. 의사가 발행한 등록 신청서 제출
3. 공단 지사 방문 or 우편 or 앱으로 신청
4. 등록 완료 후 요양기관에서 혜택 자동 적용

📌 등록 후 30일 이내 신청해야 등록일 기준 적용
📌 등록일 전 진료비는 적용 불가

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② 재등록 대상자

• 특례기간 종료 3개월 전부터 재신청 가능
• 중증화상은 2년 내 재등록 제한

📌 기존과 동일하게 병원 진단 → 공단 신청 순으로 진행
📌 요양기관 대행 신청도 가능

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📌 산정특례 혜택 범위

✅ 적용되는 항목

• 외래 진료비
• 입원 진료비
• 약제비
• 고가 의료장비(CT, MRI, PET)
• 해당 질환과 관련된 합병증

❌ 적용 안 되는 항목

• 비급여 진료
• 선별급여
• 상급병실(2~3인실) 입원료
• 식대
• 확진 이전 검사비

✅ 신청 구비서류

• 산정특례 등록 신청서 (질환별 양식)
• 진단서
• 신분증
• 위임 시 가족관계증명서 등 추가서류

💡 서류 양식은 국민건강보험공단 홈페이지에서 다운로드 가능

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✅ 산정특례 등록 확인 방법

온라인 조회

1. 공단 홈페이지: 민원서비스 → 산정특례 등록내역 조회
2. The건강보험 앱: 전체메뉴 → 민원여기요 → 산정특례 등록내역 조회

전화 문의

• 고객센터: 1577-1000

‼️ 산정특례 혜택 주의사항

⚠️ 꼭 기억하세요!

1. 빠른 신청: 확진 후 30일 이내 신청해야 소급 적용
2. 비급여 제외: 비급여는 혜택 적용 안 됨
3. 타 질환 제외: 산정특례와 무관한 질환은 일반 부담률
4. 재등록 기간: 3개월 전부터 미리 준비
5. 전국 적용: 모든 병원에서 자동 조회됨

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 누구나 신청할 수 있나요?

A. 건강보험 가입자로서 산정특례 대상 질환으로 확진받은 경우 신청 가능합니다.

Q2. 신청 비용이 있나요?

A. 신청 비용은 무료입니다.

Q3. 다른 병원에서도 혜택을 받을 수 있나요?

A. 네, 전국 모든 병원에서 자동으로 조회되어 혜택을 받습니다.

Q4. 비급여도 5%만 부담하나요?

A. 아닙니다. 비급여는 산정특례 적용 대상이 아닙니다.

Q5. 재등록은 몇 번까지 가능한가요?

A. 질환이 계속되는 한 계속 재등록 가능합니다. (단, 일부 질환 제외)

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🔁 요약 정리

항목	내용
대상	암, 중증난치질환, 중증치매, 결핵 등
혜택	본인부담률 30→5~10%로 인하
적용기간	기본 5년 (질환별 상이)
신청	진단서 + 신청서 지참 후 공단 신청
조회	국민건강보험 앱 또는 홈페이지

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✔️ 신청 체크리스트

✅ 의료기관에서 확진받기

✅ 산정특례 등록 신청서 받기

✅ 신청서 작성 및 서명

✅ 30일 이내 제출 (소급 적용)

✅ 등록 완료 알림 확인

✅ 진료 시 자동 적용 확인

✅ 재등록 기간 캘린더 표시

마무리

산정특례는 중증질환 환자의 의료비 부담을 최대 95%까지 줄여주는 중요한 제도입니다.

확진받으셨다면 30일 이내에 꼭 신청하세요!

📞 문의: 고객센터 1577-1000 🌐 신청: 공단 지사 방문 / 의료기관 대행 📱 조회: The건강보험 앱

 

💡 산정특례 등록하면 연간 수백만 원 의료비 절약이 가능합니다.
가족 중 중증질환 치료자가 있다면 꼭 확인해 보세요!

 

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