본인부담 상한제 환급 총정리｜조건·한도·신청방법까지

건강보험에서 본인부담 상한제 환급은
연간 의료비가 일정 금액을 초과할 때 초과 금액을 되돌려 받는 제도입니다.
고액 의료비로 부담이 크다면 반드시 챙겨야 할 국가 지원 환급 제도입니다.

이 글에서는
📌 본인부담 상한제란?
📌 환급 조건과 상한액
📌 진료비 구간별 한도표
📌 환급 신청 방법
까지 쉽게 정리했습니다.

📌 1. 본인부담 상한제란?

본인부담 상한제는 과도한 의료비 부담을 줄이기 위한 제도입니다.

✔ 같은 요양기관에 진료비를 지출한
✔ 연간(1월 1일~12월 31일) 본인부담 총액이
✔ 개인별 상한액을 초과했을 때
➡ 그 초과 금액을 건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.

즉, 연간 의료비가 많이 나왔다면
사전에 내야 할 최대 상한선을 넘을 경우
초과금액을 돌려받을 수 있습니다.

환급 대상자는 아래 조건을 모두 만족해야 합니다:

✔ 연간(1.1~12.31) 본인이 부담한 의료비 총액이 상한액 초과
✔ 피부양자 포함한 가입자 전체 대상
✔ 국가·지자체 지원 의료비는 계산에서 제외
✔ 일부 비급여, 선별급여, 임플란트 비용은 제외

👉 요약하면, 건강보험에서 인정되는 본인 부담액이 상한액을 넘어야 환급 대상입니다.

본인부담 상한액은 건강보험료 기준에 따라 구간이 나뉘고
진료연도별로 연간 상한액이 달라집니다.

구간은 ''건강보험료로 10분위(1~10분위)''로 나뉘며, 소득이 높을수록 상한액도 높습니다.

건강보험료 기준으로 1~10분위 소득 구간별 상한액이 다릅니다.

📌 2025년 기준 진료연도별 상한액 (연간 기준)

📌 내 건강보험료 분위는 공단 홈페이지 or 앱에서 확인 가능

📌 대부분은 사후환급 대상입니다.

상한액은 개인의 건강보험료 수준을 기준으로 달라집니다.
소득·지역·직장가입자 여부에 따라 구간이 나뉘며,
직장가입자라면 직장보험료를 기준으로,
지역가입자라면 지역보험료 평균을 기준으로 산정됩니다.

상한액 기준은 매년 1~8월 사이에 정해지고 공표됩니다.

본인부담 상한제 환급 신청은 아래 방법으로 가능합니다:

👉 자동지급 대상자라도 계좌 미등록 시 직접 신청 필요

📌 제출 후 공단에서 검토 → 환급 지급 절차가 진행됩니다.

✔ 본인 계좌
✔ 위임받은 가족 계좌(배우자, 부모, 자녀, 손자/조부모 한정)
→ 지급동의 계좌로 등록하면 환급 시 자동 입금됩니다.

✔ 상한제 초과금 지급 신청서는 주소지로 우편 발송될 수 있습니다.
✔ 사전급여가 적용됐던 병원은 환급 계산에서 제외됩니다.
✔ 보험료 정산 후 상한액이 달라질 경우 추가 환급/재조정이 발생할 수 있습니다.

✔ 비급여, 선별급여, 임플란트, 상급병실 등은 제외
✔ 사망자의 경우, 상속인에게 지급 (민법 제1000조 순위 기준)
✔ 주소 변경, 계좌 미등록 시 환급 지연될 수 있음
✔ 환급받은 금액은 연말정산 의료비 세액공제 불가